Det er i dag 98 millioner brukere av skadereduserende nikotinprodukter i verden. Dette er bra, men langt fra nok. På et seminar i forbindelse med publisering av rapporten “Burning issues” brukte innlederne ord som heksejakt, bad science, feilinformasjon og propaganda om den sterke motstanden mot tobakksskadereduksjon. Vi ser holdninger som viser en mangel på empati overfor de som må bære byrdene av dagens reguleringer. Effekten kan bli en reduksjon i nikotininntaket, men mer skade og død.
Den andre utgaven av rapporten “Global State of Tobacco Harm Reduction” (GSTHR) ble offentliggjort 4. november 2020 med et lanseringsseminar der en rekke forskere og skadereduksjonsforkjempere holdt innlegg. Samtidig ble det lansert en nettside der data om skadereduksjon på tobakksområdet blir oppdatert jevnlig.
Innlederne snakket om viktigheten av tobakksskadereduksjon for global helse og dagens utfordringer for tobakksskadereduksjon før selve rapporten ble presentert. En rød tråd gjennom arrangementet var en blanding av dårlige nyheter og enkelte gode nyheter, eller snarere håp: Mange var pessimister når det gjelder utviklingen på verdensbasis, men det ble også uttrykt en viss optimisme og ikke minst kampvilje. Denne dobbeltheten ble godt illustrert med tittelen på innlegget til skadereduksjonsforkjemperen Clive Bates: “The good, the bad and the ugly outcomes for tobacco harm reduction”. Vi presenterer hovedpunktene fra dette innlegget lenger ned.
Harry Shapiro, redaktør for rapporten, forteller at den er blitt til gjennom et bredt teamarbeid. Det har vært involvert en rekke eksterne eksperter fra mange disipliner. Noen av dem ville imidlertid være anonyme. Grunnen er det Shapiro betegner som en heksejakt mot de som støtter tobakksskadereduksjon, fordi det antas at de er i lomma på tobakksindustrien.
I presentasjonen av rapporten innledet Gerry Stimson med å snakke om hvorfor tobakksskadereduksjon er viktig. Han trakk fram fire hovedpoenger:
– Folk som bruker nikotin har en rett til å beskytte helsen sin.
– Man kan oppnå at mange slutter å røyke uten at det har noen kostnader for myndighetene.
– Det kan endre tobakksindustrien slik vi kjenner den i dag – vekk fra forbrenningsprodukter.
– Det setter folk i sentrum for endring.
Stimpon stilte spørsmålet om det har vært noen framgang for tobakksskadereduksjon. Det er nå 68 millioner dampere på verdensbasis, noe som for første gang blir anslått i denne rapporten. Totalt er det 98 millioner brukere av tryggere alternativer enn sigaretter. Dette er ganske bra, men sett i forhold til antall røykere er det langt fra bra nok.
Burning issues
Mens den første rapporten fra 2018 ga en oversikt over hele feltet tobakksskadereduksjon, bygger den nye rapporten på en oppdatert kunnskapsbase, og retter dessuten spesielt søkelys på situasjonen for marginaliserte grupper (“left behinds”). Personer som lever i fattigdom, urbefolkninger, rusmisbrukere, psykisk syke, LBGTQ-samfunnet, hjemløse og innsatte i fengsler er blant de gruppene hvor man ser at mange røyker og hvor skadereduksjonsprodukter ofte er lite tilgjengelige. I tillegg tar rapporten opp temaet “bad science” og feilinformasjon, og hvordan dette blir spredd.
Sammendrag
Det er totalt 1,1 milliarder røykere i verden. Tallet har vært stabilt siden år 2000.
80% av røykerne bor i lavinntektsland. I lav- og middelinntektsland er røykeforekomsten økende, spesielt på grunn av befolkningsvekst.
Nesten 8 millioner mennesker dør av røykerelaterte sykdommer hvert år. Ifølge beregningene til WHO forventes det at 1 milliard mennesker vil dø av røyking innen år 2100.
Det er i dag 98 millioner brukere av skadereduserende produkter, 68 millioner av dem damper. Det er totalt 9 brukere av skadereduserende nikotinprodukter per 100 røykere. Overgangen til skadereduserende produkter har skjedd uten eller med svært liten støtte fra myndighetene. Det finnes bevis for at slike produkter er mindre skadelige enn røyking og at de kan føre til en drastisk reduksjon av røykerelaterte sykdommer. Det har fortsatt ikke kommet noen solide bevis som motbeviser Public Health Englands konklusjon om at damp er 95% mindre skadelig enn røyk.
WHO har vedtatt skadereduksjon på nesten alle områder unntatt tobakk. Ved å ikke godta skadereduksjon når det gjelder tobakk og nikotinprodukter går de mot sitt eget mål, som er å fremme folkehelsen. For GSTHR er situasjonen klar: WHOs rammekonvensjon om tobakkskontroll (FCTC) er ikke nok. Føre var-prinsippet er ikke lenger forsvarlig når det gjelder reguleringer og helserådgiving.
Mange organisasjoner oppfatter feilaktig skadereduserende produkter som en trussel i stedet for en mulighet. Et syn de har er at dampeindustrien er en del av tobakksindustrien og at deres mål er å gjøre en ny generasjon nikotinavhengige. Anti-dampaktivister gir ut villedende og feil informasjon til forbrukerne, som for eksempel om dampeepidemien blant unge i USA og den damperelaterte sykdommen EVALI, som kom fra illegale produkter tilsatt E-vitamin-acetat.
Propagandaen fra organisasjoner som Campaign for Tobacco Free Kids og Vital Strategies som begge er finansiert av Bloomberg Philanthropies har fått mange røykere til å tro at damping er minst like farlig som å røyke. «Nikotin er en ondskap som må bekjempes med alle midler»
Mellom 2007 og 2012 ble det publisert 53 studier om damping. Dette tallet har nå steget til 6 000. Mange av studiene har metodiske feil og mangler, de gjenspeiler ikke en realistisk måte å dampe på. Sammenhenger som ikke finnes kan bli presentert i studiene og de kan utgå i fra politiske anbefalinger og moralisme.
Forfatternes anbefalinger er at hovedmålet må være å oppmuntre røykere til å gå over til mindre skadelige produkter. Tilgangen til disse produktene skal være en rettighet for alle som vil slutte å røyke, røykernes helse bør være i fokus. Røykere skal ha rett til god informasjon om skadereduksjon. Produsenter av skadereduserende produkter bør gjøre alt de kan for å nå så mange røykere som mulig, til rimelige priser. Å kunne velge aromaer/smaker er en viktig del av det å slutte å røyke ved hjelp av damp.
Skadereduksjon bør være en integrert del av WHOs rammekonvensjon om tobakkskontroll. Myndighetsorganer bør oppfordre røykere til å bytte til skadereduserende produkter.
Ingen tiltak bør iverksettes hvis det oppmuntrer til bruk av brennbare produkter. Det er ingen bevis for at passiv damping er skadelig og myndighetene må insistere på at damping ikke er røyking.
The good, the bad and the ugly
Clive Bates holdt et engasjert innlegg, som vi her gjengir noen hovedpunkter fra.
The good handler om hvordan vi vil at verden skal være.
Hvordan kan vi utnytte potensialet for tobaksskadereduksjon? Dette avhenger av en endret forståelse på folkehelsefeltet av hvordan tobakssskaderedusjon fungerer. Det er en alternativ måte å innta nikotin på – et relativt uskadelig rusmiddel. Vi trenger en større bevissthet om skadelige reguleringer. Vi må lytte til og løfte fram de gode historiene fra tidligere røykere, skifte til et reguleringsregime som tar hensyn til produktenes relative risiko og tenke nytt om nikotin. Nye produktkategorier er fremtiden.
The bad handler om hvordan verden er.
Den dominerende fortellingen i dag, ledet an av ekstreme stemmer, er at det ikke er noen risikoforskjell mellom sigaretter og skadereduksjonsprodukter. Dette er beviselig feil – slike produkter er vesentlig mindre skadelig. De typene reguleringsregimer som nå iverksettes hindrer markedstilgang for sunnere produkter. Det er tre hovedtilnærminger: Forby nye produkter, eller reguler dem som medisin eller som tobakksprodukter. Det spres mye feilinformasjon, og effekten av dette kommer til å være mer røyking og et større svart marked. Vi kan komme til å se mindre nikotinbruk, men vi vil se mer skade.
The ugly handler om hvordan dette blir gjort.
Bates mener det skjer en utvikling av et anti-tobakksskadereduksjonspropaganda-system. Det består av finansiører og allierte innen forskning, politikk og media. De forsterker hverandres budskap. Forskning brukes som propaganda. Tidsskrifter publiserer dårlig forskning eller avviser god forskning. Hvis man ensidig ser på tobakksindustrien som fiende gir man dem ikke muligheten til endring. En konsekvens av dette fiendebildet er f.eks. forbudet mot snus i EU. Det er en avskyelig holdning som ligger under denne propagandaen: En mangel på empati og ydmykhet. En mangel på kontakt med de sårbare, de som tar byrdene av politikken. Stigmatisering og ekskludering. Vi må konfrontere “the ugly”!
Du har sikkert lest eller hørt skadereduksjonsforkjempere og forskere fortelle at damping er 95% mindre skadelig enn å røyke. Hvor kommer dette tallet fra?
På lanseringsseminaret forklarte David Nutt hvordan et internasjonalt ekspertpanel kom fram til dette tallet – første gang i 2014 og publisert i en artikkel i “European Addiction Research”. De brukte en metode kalt MCDA (Multiple-criteria decision-making) for å sammenligne nikotinprodukter. Dette ble gjort i fire trinn:
- De definerte produktene som skulle sammenlignes
- De definerte skadene (for brukere og for andre/samfunnet). Ekspertgruppen definerte 14 ulike typer skader.
- De estimerte (tallfestet) skadene for hvert produkt.
- De veide de ulike typene skader etter hvor stor betydning de har.
Andre ekspertgrupper har senere kommet til samme konklusjon når det gjelder damping. Hvorfor blir tobakkssigaretter vurdert å være så enormt skadelig? Nutt forklarte at de viktigste grunnene er den høye dødeligheten på grunn av lunge- og hjerte-/karsykdommer samt de økonomiske kostnadene for samfunnet. Nutt avsluttet med å si at det etter disse beregningene er kommet en økende mengde forskningsresultater om helsegevinster av skadereduksjonsprodukter, og at han håpet at denne øvelsen blir gjentatt med nye data.
Skadereduksjon i lavinntektsland
Et av de temaene som blir spesielt vektlagt i årets rapport er situasjonen i lavinntektsland Flere av innlederne på seminaret var fra land i Afrika og Asia som har høy forekomst av røyking og dårlig tilgjengelighet til mindre skadelige alternativer.
Ngoma Chimwemwe fra Malawi (direktør for THR Malawi) snakket om viktigheten av tobakksskadereduksjon for folks helse i lavinntekts- og middelinntektsland.
Chimwemwe innledet med at konseptet skadereduksjon ikke er nytt i Afrika. Skadereduksjon er iverksatt i mange sektorer, som HIV, trafikk osv. For nikotinbrukere finnes det innovative produkter som har blitt utviklet og bevist mindre skadelige enn tobakksrøyking, men tobakksskadereduksjon i lavinntekts- og middelinntektsland fortsetter å møte utfordringer. Han sa at mange av disse landene ikke har tilstrekkelige ressurser til å iverksette og vedta tobakksskadereduserende tiltak. Situasjonen er ytterligere komplisert i land der økonomien er avhengig av inntekt fra tobakk.
Chimwemwe fortalte at regjeringenes politikk og reguleringer i urimelig grad blir påvirket av mangelfull og dårlig forskning om skadereduksjon og av lobbyister.
Mangelfull folkehelseinformasjon i mange land er forvirrende og villeder mennesker som vil bytte ut røyking mot et mindre skadelig produkt.
Noen har snudd krigen mot røyking til krigen mot nikotin. Røykere røyker for nikotin, men de ender opp med å få i seg 100-vis av skadelige stoffer. Chimwemwe påpekte at WHO ikke hadde anbefalt nikotinplaster og nikotintyggegummi hvis nikotinen i dem hadde vært så farlig og ikke skadereduserende.
Chimwemwe fortalte at i de fleste lavinntekts- og middelinntektsland er tobakksskadereduserende produkter forbudt, høyt avgiftsbelagt, eller det er ikke noen spesielle lover som regulerer dem. Det er manglende kunnskap og begrenset tilgang til tobakksskadereduserende produkter blant befolkningen. Bare 8% av befolkningen i lavinntekts- og middelinntektsland kjenner til e-sigaretter.
Selv om noen røykere ønsker å slutte er det mange som ikke klarer det fordi de er så avhengige av nikotin, og tilbakefallsraten for de som prøver å slutte er utrolig høy.
De viktigste strategiene for skadereduksjon må være både oppmuntrende og rimelige for de som ikke er i stand til eller ikke vil slutte med røyking.
Chimwemwe avsluttet med en anmodning til Helsedepartementet og Handelsdepartementet i Malawi og regjeringene i lav- og middelinntektsland.
Vår anmodning til Helsedepartementet i Malawi og regjeringer i lavinntekts- og middelinntektsland:
Millioner av mennesker burde ikke bli nektet tilgang til produkter som kan øke livskvaliteten, forhindre sykdom og forhindre tidlig død. Å gjøre disse produktene vanskelig tilgjengelige gjennom dårlige reguleringer forhindrer at røykere får en bedre helse.
Politikken bør omfatte spørsmål knyttet til tilgang til troverdig informasjon og vitenskap, og gjøre produktene tilgjengelige.
Vår anmodning til Handelsdepartementet i Malawi og regjeringer i lavinntekts- og middelinntektsland:
Vær så snill å gjør tobakksskadereduserende produkter tilgjengelige og rimelige for mennesker som strever med røyking. Skadereduksjonsvennlig politikk vil sannsynligvis stimulere etterspørselen etter tryggere nikotinprodukter og gjøre dem mer tilgjengelige for befolkningen. Alternativt kan man arbeide bevisst for å produsere og distribuere lavteknologiske skadereduserende produkter som f.eks. snus i lavinntekts- og middelinntektsland.