Folkehelseeffekt av nye nikotinprodukter: Ulempene må veies mot de store fordelene

Tenk deg en medisin som kan redde mange liv. Men som all medisin har den noen bivirkninger, og i tillegg er man redd for at den kan friste flere til å bruke den enn de som virkelig trenger den. Skal medisinen forbys uansett hvor små eller store bivirkningene er, uansett hvor mange liv medisinen kan redde og uansett hvor mange som tar den selv om de ikke trenger den? I slike tilfeller er det stor enighet om at fordelene og ulempene må veies opp mot hverandre.

Norske helsemyndigheter har hatt en tendens til å forby nikotinprodukter som har en viss helserisiko, eller som anses som avhengighetsskapende, eller som kan vise seg å ha en helserisiko en gang i framtida. Da velger de å se bort fra fordelene: Selv om produktet kan forverre helsen for noen, kan det forbedre helsen for andre. Hva veier tyngst? Det kommer både an på hvor mye helsen forverres eller forbedres og hvor mange som opplever en forbedring eller forverring.

I en nylig publisert artikkel på forebygging.no lanserer forfatterne et rammeverk for å veie fordeler mot ulemper ved å tillate salg av nye nikotinprodukter. De bryter opp et stort og komplekst spørsmål i mindre biter. Artikkelen er skrevet av Karl Erik Lund (Folkehelseinstituttet), Tord Finne Vedøy (Folkehelseinstituttet) og Ole Røgeberg (Frischsenteret).

Det finnes i dag en rekke mindre skadelige nikotinprodukter enn tobakkssigaretter: Snus, e-sigaretter, heat-not-burn (HNB) og tobakksfri (nikotinholdig) snus. Av disse er det foreløpig kun snus som er lovlig å selge i Norge, men nikotinholdige e-sigaretter skal etter planen bli lovlig i 2021. Selv om de røykfrie nikotinproduktene ikke er risikofrie, blir de ansett å være betydelig mindre skadelige enn sigaretter. Det kan altså ha store helsegevinster dersom de utkonkurrerer sigaretter blant røykere. På den annen side kan de også appellere til grupper som ellers ikke ville brukt nikotin – for eksempel ungdom. Det vil i så fall føre til økt helserisiko blant dem.

Hvis produktene reduserer skade fra sigaretter mer enn de øker helseskader blant nye brukere som kommer til, så kan myndigheten oppnå en netto helsegevinst ved å tillate produktene, beskatte dem lavere enn sigaretter eller gi andre konkurransefortrinn for å kanalisere nikotinbruk fra sigaretter til mindre farlige produkter (risikoproporsjonal politikk). Hvis netto-effekten går motsatt vei, vil myndighetene kanskje heller gå inn for å opprettholde salgsforbud, beskatte høyt, regulere bruksområdet eller legge restriksjoner på markedsføringen.

Man må altså veie den potensielle helsegevinsten for røykere mot den potensielle helseskaden hos de som ellers ikke ville brukt nikotin. Dette er det forfatterne kaller vektingsprinsippet. I artikkelen presenterer de et rammeverk som kan brukes for å vekte fordeler og ulemper når myndighetene skal vurdere å gi nye nikotinprodukter markedsadgang eller når de skal utforme regler for beskatning, omsetning og bruk.

De påpeker at norske helsemyndigheter tradisjonelt har lagt andre prinsipper til grunn i tobakkspolitikken:

  • ikke-skade-prinsippet (forby potensielt helseskadelige produkter), 
  • fravær-av-autonomi-prinsippet (forby potensielt avhengighetsskapende produkter) og
  • føre-var-prinsippet (forby produkter med potensiell risiko for framtidig helseskade som i dag er ukjent).

I Folkehelsemeldingen, både i 2015 og 2019, ble det likevel åpnet for å vurdere skadereduksjon som en strategi for røykere, og at man må vurdere fordelen for røykere opp mot ulempen for ikke-røykere.

Et rammeverk for vekting

For å sette opp et folkehelseregnskap for effektene av å tilgjengeliggjøre et alternativt nikotinprodukt trenger vi tre typer kunnskap:

For det første må man anslå hvem som vil ta produktet i bruk, og hvordan dette vil påvirke bruk av andre nikotinprodukter – i første rekke sigaretter. Den relative sammensetningen av produktets brukere kalles brukermønster, og er noe særlig samfunnsforskere har vært opptatt av å kartlegge.

Dernest må man anslå hva slags helseskade produktet fører til blant de som ikke ellers ville brukt nikotin. Risiko sammenlignet med fravær av bruk kalles absolutt risiko.

Til slutt må man anslå hva slags reduksjon i helseskade produktet fører til blant de som ellers ville brukt sigaretter eller andre tobakksprodukter. Dette kalles relativ risiko. Anslagene på absolutt og relativ risiko er i hovedsak biomedisinske og epidemiologiske forskningsfelt.

I artikkelen brukes snus som et eksempel, siden dette er det skadereduserende nikotinproduktet man i dag har mest kunnskap om.

Vektingsprinsippet brukt på snus

For å benytte vektingsprinsippet på snus må man først identifisere brukermønstre som gir negativ helseeffekt og brukermønstre som gir helsegevinst. Lund m.fl. illustrerer dette med tre figurer – for hver av gruppene ikke-røykere, røykere og tidligere røykere. I figuren nedenfor gjengir vi én av dem: mulige brukermønstre for de som i utgangspunktet ikke røyker. Hvis snus ikke var tilgjengelig, er det noen av dem som senere ville ha begynt å røyke, og noen som aldri ville begynt å røyke.

Når vi introduserer snus som et tilgjengelig produkt er det noen som prøver dette, andre ikke. Blant de som prøver det, er det noen som slutter, noen som fortsetter, noen som begynner å røyke, eller fortsetter å røyke, osv. Helseeffekten av de ulike handlingene vises til høyre: Grønt representerer en positiv helseeffekt, rødt en negativ helseeffekt og gult en effekt som avhenger av mengden av hvert av produktene.

Kilde: Lund, K.E., Vedøy, T.F og Røgeberg, O (2020)

Figuren illustrerer for eksempel at:

  • Det vil telle positivt i et folkehelseregnskap hvis ikke-røykere som ville begynt å røyke hvis de ikke hadde tilgang til snus isteden begynner med snus, og dermed ikke begynner å røyke
  • Det vil telle negativt i et folkehelseregnskap hvis ikke-røykere som ellers aldri ville ha begynt å røyke begynner med snus, og dersom snusbruken forårsaker at de denere begynner å røyke (gateway-hypotesen)

I artikkelen vises tilsvarende figur for personer som tidligere har røykt og personer som er røykere. Totalt sett er det altså mange alternative brukermønstre. For å vekte alle de positive og negative helseeffektene må vi ha informasjon om hvor mange som vil havne i de ulike boksene, og hvor store de negative og positive helseeffektene i hver av boksene er. 

Forfatterne ser utfordringene knyttet til å gjøre disse beregningene, men mener likevel at «vektingsresonnement er en hensiktsmessig tilnærming i vurderinger av markedsadgang for nye nikotinprodukter». De drøfter hvor gode data vi har for ulike nye nikotinprodukter. For tobakksfri snus og HNB er kunnskapen svært usikker, siden de har vært på markedet i så kort tid. For e-sigaretter har vi mer kunnskap, men foreløpig ingen epidemiologiske undersøkelser om helseeffektene av langtidsbruk, som man ideelt sett burde hatt. For snus har man mye kunnskap, både om brukermønstre og skadegrad. Snus er derfor brukt som eksempel videre i artikkelen.

Helseeffekter av snus

Forfatterne oppsummerer kunnskapsstatus når det gjelder helserisiko ved snus relativt til ingen nikotinbruk (absolutt risiko), og helserisiko ved snus relativt til røyking. Kort oppsummert er det noe uenighet om den absolutte helserisikoen ved snusbruk, men det er stor enighet blant forskere og flere ekspertgrupper om at skadeforskjellen (relativ risiko) mellom snusbruk og røyking er svært stor. Skadegraden for snus relativt til sigaretter er trolig et sted mellom 5 % og 10 %. Dette betyr at helserisikoen ved å bruke snus er 1/10 eller mindre av helserisikoen ved å røyke.  

Røykere som bytter ut sigaretter med snus vil altså kunne påregne en stor helsegevinst, mens snusbrukere som går fra snus til sigaretter (gateway) vil måtte påregne en stor helseforringelse.

Da blir altså spørsmålet hvor mange personer som befinner seg i de ulike gruppene (boksene).

Brukermønster for snus

Forfatterne gjengir statistikk som viser at «et flertall av snusbrukere har en fortid som røykere, og at snus følgelig kan ha spilt en rolle i røykeslutt». Vi vet imidlertid lite om de snusbrukerne som aldri har røykt. Ville de begynt å røyke hvis ikke snus hadde vært tilgjengelig, eller ville de avstått fra all nikotinbruk? Når vi ser på utviklingen i andelen av unge voksne som røyker eller snuser, tyder tallene på at det er ungdom som ellers ville ha røykt som har valgt snus isteden. Summen av tobakksbrukere har gått ned.

Gjengitt fra Lund, K.E., Vedøy, T.F og Røgeberg, O (2020)

Gjennomgangen av helseeffekter og brukermønstre i artikkelen gjør det likevel tydelig at vi mangler data for å kunne sette opp et fullstendig folkehelseregnskap.

En forenklet modell

Man kan likevel skissere noen sannsynlige utfall. Forfatterne bruker en modell hvor man stiller følgende spørsmål: Gitt ulike nivåer for skadegrad for snus i forhold til sigaretter, hvor mange nikotinfrie personer må begynne å bruke snus for å utligne helsegevinsten for hver person som velger snus istedenfor sigaretter? Dette vises i tabellen nedenfor.

Kilde: Lund, K.E., Vedøy, T.F og Røgeberg, O (2020)

La oss anta at snus utgjør 10 % av skadegraden til sigaretter. I så fall vil netto folkehelseeffekt av snus være positiv så lenge færre enn 10 ikke-røykere begynner med snus for hver person som velger snus istedenfor å røyke. Omvendt: Hvis det for hver person som bytter ut sigaretter med snus er over 10 ikke-røykere som begynner med snus, vil netto helsegevinst bli negativ. Siden norske data tyder på at andelen som går fra røyking til snus sannsynligvis er høyere enn andelen som begynner med snus uten å ha røykt, er netto folkehelsegevinst med stor sannsynlighet positiv.

Lund m.fl. skriver at med dagens kunnskap om helseskadene ved snusbruk, skadeforskjellen mellom snusbruk og røyking og sammensetningene av snusbrukere etter røykestatus, er det …

overveiende sannsynlig at tilgang på snus (under rådende markedsregler) kan ha generert en nettogevinst for folkehelsen fram til nå. Det er fordi det samlede antall personer som har sluttet å røyke med snus eller redusert sitt sigarettforbruk med snus, har vært større enn antall personer som har begynt med snus uten forutgående røyking.

Avslutningsvis oppfordrer forfatterne myndighetene til å bruke vektingsprinsippet når de skal utforme regler for markedsadgang for disse produktene. Det rammeverket som presenteres i artikkelen krever at man har gode data for helseeffekter og brukermønstre. Selv om det er usikkerhet knyttet til slike data betyr ikke det at man bør avvise vektingsprinsippet som en tilnærmingsmåte, understreker forskerne.

Du kan lese hele artikkelen her.

Referanse:
Karl Erik Lund, Tord Finne Vedøy og Ole Røgeberg (2020). «Hva blir folkehelseeffekten ved å tillate salg av nye nikotinprodukter? Et forslag til rammeverk for å veie fordeler mot ulemper» Forebygging.no.Publisert: 30.06.2020. DOI: https://doi.org/10.21340/wqx7-x410

Del innlegget:
error